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 Dengue:
¿impacto cardiovascular subestimado? 

Dr. Diego Echazarreta Especialista en Cardiología
  • Vicepresidente 2 Federación Argentina de Cardiología 

  • Secretario de Investigación Médica 

  • Coordinador del Área Cardiovascular del Centro Médico Capital 

  • Docente Facultad de Ciencias Médicas UNLP 


Contacto:
Centro Médico Capital 
La Plata Buenos Aires Argentina 
Av 60 462 Tel +54.221.531-7279 
e-mail: dechaza@uolsinectis.com.ar 

DR. DIEGO FEDERICO ECHAZARRETA

INTRODUCCIÓN

 En Argentina, el último Boletín Epidemiológico Nacional indicó que desde Julio de 2023 hasta Marzo 2024 se registraron 120.007 casos de dengue dentro de los cuales, 109.313 no presentaban antecedentes de viaje (autóctonos), 3.917 fueron importados y 6.777 se encontraban en investigación, resultando en una incidencia acumulada a nivel país de 255 casos cada cien mil habitantes. En el mismo período 248 casos fueron clasificados como dengue grave (0,20%) y 79 casos fallecidos (69 corresponden al año 2024). De entre estos últimos, 28 presentaban antecedentes de diabetes, obesidad o cardiopatía estructural1

Las infecciones virales pueden afectar directa e indirectamente al sistema cardiovascular, provocando mayor riesgos de eventos en el largo del plazo2-5. Se han reportado muchos virus causantes de eventos cardiovasculares adversos importantes (ECVM), incluida la influenza, el virus del síndrome respiratorio agudo (SARS-CoV), el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y el de la influenza o el SARS-CoV-26

La infección por influenza se ha asociado con el infarto agudo de miocardio7 y existen estudios que han evaluado el efecto de las vacunas contra la influenza y el neumococo demostrando una reducción del 17 al 36% en eventos cardiovasculares8

En la era moderna, la globalización y el cambio climático plantean nuevos desafíos para la salud pública como la pandemia de COVID-19 y las infecciones virales tropicales emergentes, como el virus del dengue (DENV). Esta última es la enfermedad viral transmitida por mosquitos que se propaga más rápidamente en todo el mundo y es transmitida por mosquitos Aedes, principalmente de la especie Aedes aegypti (de la familia de los ARN flavivirus). La epidemiología del DENV se ha modificado debido al calentamiento global9 por lo que se han reportado infecciones en latitudes más altas. Son escasos los estudios a gran escala sobre la asociación entre ECVM e infección por DENV, aunque se pueden hallar algunos que describen esta asociación en jóvenes y niños de regiones tropicales endémicas que no pueden ser aplicados en poblaciones en regiones donde la mayoría de los adultos no han recibido inmunidad contra el DENV10

En el estudio de Kai-Che Wei y col.7 se correlacionó la presencia de infección por DENV y ECVM observando su aumentó dentro de las dos primeras semanas de infección por DENV.

 

Entre ellos, la miocarditis aguda, el infarto agudo de miocardio, los accidente cerebrovasculares, la insuficiencia cardíaca y diferentes tipos de arritmia son los más frecuentemente referidos por la bibliografía4,11,12. Su mecanismo etiológico es aún complejo y no debidamente comprendido, debiendo considerarse entre ellos la respuesta inmune involucrada del huésped y del propio virus. La infección puede aumentar directa e indirectamente el riesgo global por afectación del sistema cardiovascular ya que ha observado antígeno DENV en los tejidos cardíacos, incluidos los cardiomiocitos, células intersticiales del miocardio y células endoteliales13. El endotelio vascular infectado, a su vez, puede ser responsable tanto de la lesión endotelial como la alteración más prolongada de la función endotelial. En este sentido, se han reportado niños y adolescentes con antecedentes de dengue hemorrágico acompañados de un aumento del espesor íntima-media carotídeo14. La respuesta inflamatoria del huésped a la infección a menudo resulta en la liberación de sustancias pro-inflamatorias como citoquinas junto a la activación de plaquetas, leucocitos y células endoteliales que pueden activar la vía pro-coagulante mientras inhibe las vías anticoagulantes15. Las citoquinas aumentan la lesión capilar y la disfunción endotelial y también puede causar disfunción miocárdica junto a una alteración de la homeostasis y del calcio intracelular causando alteraciones eléctricas, en la motilidad y eventualmente ECVM. También la trombosis vascular es una complicación importante de la infección y puede estar relacionada con la patogénesis de estos eventos relacionados con DENV16 como aquellos casos reportados de trombosis asociada a virus como los como el SARS-CoV-2, el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr o la influenza17. Si bien la infección por DENV presentan características hemorrágicas, también se han reportado casos de eventos tromboembólicos importantes, incluido accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad venosa profunda, trombosis, embolia pulmonar, trombosis de la vena central y trombosis de la vena mesentérica18-20. La disfunción plaquetaria puede desempeñar un papel crucial en el accidente cerebrovascular isquémico y el miocardio asociado al DENV. Aunque la trombocitopenia es una presentación común de la infección por DENV, también se ha informado de trombocitosis de rebote1721. La trombocitosis puede aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos, como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda e insuficiencia cardíaca congestiva22. Los ECVM parecen aumentar dentro de los 180 días posteriores a la bacteriemia y la infección por influenza23

La forma hemorrágica del dengue es rara y afecta casi exclusivamente pacientes con un episodio previo, lo que sugiere una fisiopatología asociada con una respuesta inmune exacerbada mediada por aumento del FNT, IL-2 y CD8 soluble que sugieren una hiperactivación de células de memoria CD4 y CD8. El resultado de la sobre respuesta inmune es una combinación de vasculopatía y coagulopatía de consumo. La diátesis hemorrágica es causada por vasculopatía, trombocitopenia y coagulopatía, que son responsables del sangrado en piel y mucosas. La mayor fragilidad vascular probablemente se deba a la acción directa del virus, que se produciría ya en las fases virémica o febril inicial. 

En nuestro país la trombocitopenia se ha presentado en el 18% de los casos, el shock hipovolémico en el 16% y la hipotensión en el 10%.

 

Los datos de un meta-análisis de 26 artículos (6622 pacientes con infección por dengue) demostraron que la estimación combinada de miocarditis fue del 12,4% (IC del 95%, 8,41-17,08)24. Se observó una mayor prevalencia en los informes de Asia (15,2%) en comparación con los de América Latina (3,6%). Además, la prevalencia combinada de gravedad y mortalidad fue del 34% (IC del 95%, 20,49-49,04) y del 26,44% (IC del 95%, 18,07-35,78), respectivamente. También se observaron tasas de prevalencia significativamente más altas de enfermedades graves en la población pediátrica (52,4%) y estudios con un mayor porcentaje de mujeres (52,1%). Sin embargo, se observaron tasas de mortalidad más altas en la población adulta (34,8%) en comparación con el grupo de edad pediátrica25. Un estudio realizado en Brasil demostró que la manifestaciones de enfermedades cardiovasculares fueron frecuentes (19,7%): las arritmias (bradicardia sinusal 13,8%, 4,9% y extrasístoles ventriculares 4,0%) se observaron con frecuencia si el electrocardiograma se realizaba en forma rutinaria para pacientes infectados por DENV. El 5% de los pacientes con DENV presentaron prolongación del intervalo QTc26. En un brote de DENV en 2005 en Sri Lanka, se encontraron anomalías del ECG en el 62,5% de los pacientes con edad media de 34 años (rango: 12-76) y el 80% de ellos desarrollaron hipotensión transitoria y síndrome de taquicardia-bradicardia sugestivo de disfunción cardíaca grave transitoria27. Estos pueden estar asociados con una morbilidad significativa y con mayor mortalidad si afectan a grupos específicos de pacientes de alto riesgo, como los ancianos o pacientes con enfermedades cardíacas subyacentes. 

Reflexiones sobre la terapéutica antiagregantes y anticoagulantes 

La decisión de interrumpir o mantener el tratamiento con antiagregantes plaquetarios o con anticoagulantes en pacientes con dengue depende de la evaluación de los riesgos y beneficios de mantener dichos fármacos. Aquellos pacientes en los que se realizó una angioplastia coronaria reciente, con fibrilación auricular crónica, y los que tienen prótesis valvulares mecánicas son los que se benefician per se de la utilización de tratamiento antiagregante y anticoagulante y la interrupción de dichos tratamientos aumenta el riesgo de trombosis de diferentes formas en cada una de dichas situaciones clínicas. 

Como regla general el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) debería ser evitado por los pacientes con dengue por el riesgo de trombocitopenia causada por la enfermedad que puede ser agravada por la concomitante utilización de antiagregantes plaquetarios. En pacientes con alto riesgo de trombosis el tratamiento con esta familia de fármacos pueden ser mantenido si se realiza un estricto control del recuento plaquetario. Por lo expuesto anteriormente su utilización en pacientes con dengue es un tema controvertido por temor a complicaciones hemorrágicas en pacientes con reducción en el número de plaquetas.

 

Debido a la baja incidencia del dengue hemorrágico y la dificultad para predecir inicialmente qué pacientes progresarán a la forma hemorrágica de la enfermedad, se han sugerido las siguientes medidas relativas a la interrupción de antitrombóticos en estos escenarios clínicos28

  • Los pacientes con dengue deben evitar el uso de AAS por dos razones: la primera, la posibilidad de desarrollar Síndrome de Reye. Aunque raro, el síndrome de Reye, una enfermedad grave (la encefalopatía asociada con la hepatitis) que puede desencadenarse por el uso de aspirina en pacientes con varios tipos de virus infecciones como varicela, influenza y dengue. Es un condición que afecta principalmente a niños, pero los adultos también pueden ser afectados. La segunda razón es el riesgo de trombocitopenia debido al dengue, que puede empeorar por la concomitante 

 

  • En los pacientes con dengue y con alto riesgo a corto plazo de trombosis como aquellos que se han sometido recientemente a una angioplastia coronaria con implantación de stents (1 mes para stents no farmacológicos y 3-6 meses para stents farmacológicos). Tambien en pacientes con prótesis valvulares mecánicas, especialmente en posición mitral o tricúspide, tromboembolismo pulmonar, fibrilación auricular crónica (FAC) o más de una válvula mecánica. Al igual que pacientes con FAC y múltiples factores de riesgo trombótico (pacientes con disfunción ventricular, ancianos, hipertensos, diabéticos, con trastornos valvulares, ACV previo o trombo intracavitario). En éste ultimo grupo la recomendación es mantener el clopidogrel y AAS en aquellos pacientes que ya toman estos agentes interrumpiendo el uso de warfarina. Se sugiere reintroducir la warfarina después de una semana y realizar monitorización seriada de plaquetas y coagulograma durante ese mismo lapso de tiempo. Se debería interrumpir el uso de antiagregantes si el recuento de plaquetas es igual o inferior a 50.000/mm3 o si hay sangrado o shock. 

 

  • Pacientes con dengue y con bajo riesgo a corto plazo de trombosis como aquello pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, pacientes que se han sometido a angioplastia coronaria con implantación del stent más de seis meses antes, pacientes con FAC y sin factores de riesgo de trombosis (o sólo un factor de riesgo), pacientes con prótesis valvulares biológicas Recomendación se debería interrumpir el uso de aspirina y considerar e interrumpir el clopidogrel y warfarina durante una semana. 

 

  • Pacientes con dengue hemorrágico la recomendación es la interrupción inmediata del uso de todos agentes antitrombóticos 

CONCLUSIón

En conclusión, los ECVM en el dengue están asociados con la infección aguda y son potencialmente prevenibles. mediante el reconocimiento temprano y la vacunación. El riesgo de padecer alguno de ellos es significativamente mayor en el período de tiempo inmediato después de la infección aguda. Los pacientes con dengue deben ser monitoreados cuidadosamente durante la fase aguda de la enfermedad para garantizar el reconocimiento temprano de los síntomas. La detección temprana del daño miocárdico debe ser un objetivo principal en pacientes con dengue grave, para prevenir el desarrollo de fallo multiorgánico y muerte. La principal limitación para lograr este objetivo es que la manifestaciones cardiovasculares son sutiles y pueden confundirse con otras enfermedades. La aplicación de imágenes debe guiarse por juicio clínico y los hallazgos del examen físico. Hasta la fecha no existen protocolos guiados por imagen para el diagnóstico. y tratamiento personalizado del dengue. Al igual que otras manifestaciones del dengue, el daño miocárdico es transitorio y puede resolverse espontáneamente en las primeras 48 horas después del inicio de la fiebre. Sin embargo, en algunos casos pueden complicar el curso clínico de la enfermedad y afectar las decisiones respecto de las opciones terapéuticas. 

Finalmente, debemos insistir en la necesidad de impulsar toda medida prevención comunitaria que permita realizar una adecuado control de la epidemia y disminuya el número de casos de dengue grave. 

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